Załącznik nr 5

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 117 UST. 4 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Odbiór i transport odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie miasta Rawa Mazowiecka”

My, Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego: 
Pełna nazwa Wykonawcy	Siedziba
(ulica, miejscowość)	NIP/REGON	Osoby uprawnione do Reprezentacji	

				

1.	Oświadczam, że następujące dostawy lub usługi*: ……………………… wykona Wykonawca: ……………………………………………………..…………………………..……
2.	Oświadczam, że następujące dostawy lub usługi*: ……………………… wykona Wykonawca: ……………………………………………………………………………………….
3.	Oświadczam, że następujące dostawy lub usługi*: ……………………… wykona Wykonawca: ……………………………………………………..…………………………………
*- niepotrzebne skreślić

Miejscowość:	
Data:	

Dokument powinien być podpisany
kwalifikowanym podpisem elektronicznym                                                                          przez osobę lub osoby uprawnione do                                                                                         reprezentowania Wykonawcy/ Wykonawców.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.